Pankreatitis: Diagnose

Pankreatitis

Definition

Entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlicher Genese.

Einteilung

Unterschieden werden

• akute Pankreatitis
• chronische Pankreatitis

Beide Formen haben Untergruppierungen und gehen mit wechselnder Intensität von Schmerz, Fermententgleisung und Funktionsstörung einher.

Akute Pankreatitis

Ursachen

• Häufigste Ursache sind Alkoholmissbrauch (meist chronische, aber auch akute Pankreatitis) und Cholelithiasis (meist als rezidivierende, akute Pankreatitis) gehäuft bei den "4 F" (fat, fertile, fair, female).
• Andere Ursachen nicht zu vernachlässigen (siehe Tabelle);
• beachte akute Pankreatitis bei Mumps (Pädiatrie!)

Symptome

• Akuter oder akut-rezidivierender Oberbauchschmerz
  • rechtsseitig ausstrahlend bei Kopfpankreatitis
  • Oberbauchmitte bei Korpuspankreatitis
  • linksseitig ausstrahlend bei Schwanzpankreatitis
• Abdomen meist gespannt
• Schocksymptomatik möglich (siehe auch Schock)

Abgrenzung gegen andere Oberbaucherkrankungen klinisch schwierig

• Ikterus bei Kopfpankreatitis oder "Begleitpankreatitis" häufig
• Fieber, Leukozytose
• Bei Kindern mit Mumps stehen sog. "Nabelkoliken" im Vordergrund des klinischen Bildes
• Klinisches Bild des Oberbauchschmerzes (nicht obligat): klinisch-chemisch einhergehend mit erhöhten Serumaktivitäten von Amylase und Lipase sowie geänderter Zusammensetzung des Pankreassekretes (Bicarbonatkonzentration erniedrigt) und fakultativ den klinischen Zeichen exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz (Fettbelastung, Chymotrypsin im Stuhl, Glukosebelastung)
  
  Diagnostik

Bewertung:

• Tests, unter a) aufgeführt, sind bei akuter Pankreatitis und in den Anfangsstadien der chronisch-progredienten Pankreatitis gute Parameter akut-entzündlicher Episoden
• Tests, unter d) und c) aufgeführt, sind Ausdruck der Funktionseinschränkung infolge Parenchymuntergang
• Sonographie, CT, endoskopisch retrograde Pankreatikographie und MCRP sind Methoden, die die anatomische Destruktion des Pankreas abschätzen. Sie geben keine Auskunft zur Funktion des Organs und sind aber für die interventionellen Therapien von großer Bedeutung (Zystendrainage, Steinentfernung etc.)

Differenzialdiagnose

• Alle Erkrankungen, die zum akuten Abdomen führen.
• In praxis ist oft die klinische Erfahrung entscheidende Basis für entsprechende Diagnose!

Zusammenstellung unterschiedlicher Ursachen, die zu einer Pankreatitis führen

Chronische Pankreatitis

Ätiologie (Akute Pankreatitis)

Symptome

• Im Vordergrund steht der episodische Oberbauchschmerz und die Gewichtsabnahme als Folge der exkretorischen Insuffizienz des Organs
• Die meisten Erkrankungen sind wohl nur aufgrund laborchemischer oder bildgebender Verfahren zu beweisen

Diagnostik

• Alimentäre Fettbelastung mit Messung der Stuhlfettausscheidung: beste Hinweise auf exkretorische Insuffizienz bei chronischer Pankreatitis (nur in Spezialabteilungen möglich)
• Pankreolauryltest (Malabsorptionssyndrome) und Chymotrypsin oder alpha-1-Elastase im Stuhl (in der Praxis gut durchführbar)
• Glukosebelastungstest wegen möglicher inkretorischer Insuffizienz
• Andere Methoden (CT, ERCP, MRCP) sind wichtig, um Auskunft zur anatomischen Destruktion des Organs geben und um interventionelle Therapien zu planen.

Komplikationen

• Diabetes mellitus
• Pankreasabszess bzw. -pseudozyste
• Obstruktiver Ikterus
• Maldigestionssyndrom bzw. Malabsorption (Vit. A, D, E, K, Lipide, Kalzium u.a.)
• Suchtgefahr wegen häufiger Schmerzmittelverordnung

Differenzialdiagnose

Pankreas-Karzinom

• Frühdiagnose meist nicht möglich. Kombination von CEA und CA-19,9 gute Hinweisdiagnostik.
• Bei Verdacht Sonographie, besser CT und gezielte Feinnadelpunktion.
• Bei Bestätigung des Verdachtes Operation anstreben.
• Bei "Kreuzschmerzen", besonders bei Mitigierung in Hockerstellung, vordergründig an Pankreaskarzinom denken.

Pankreaszysten

Pathologische Anatomie (Ätiol. Einteilung n. Katsch u. Gülzow)

• Primäre Zysten: dysontogenetische Zyste durch Meta- oder Hyperplasie des Gangepithels, Abschnürung der Ausführungsgänge mit distalem Sekretstau; zystische Pankreasfibrose bei Mukoviszidose; Dermoidzysten
• Sekundäre Zysten, sog. "Pseudozysten", ohne Epithelauskleidung (entstehen postpankreatitisch oder posttraumatisch); Parasitenzysten
• Benigne und maligne Zysten (Zystadenome, Zystadenokarzinome)

Rationelle bildgebende Diagnostik

Klinische Bedeutung

Sekundäre Zysten sind die häufigsten. Nach akuter Pankreatitis in ca. 2 % entwicklen sich meist solitäre Zysten an der Pankreasoberfläche oder im Gewebe nach Gangruptur. Bei chronischer Pankreatitis durch Gangobstruktion in 85 % multiple Zysten. Meist asymptomatisch, nur in 5-10 % klinisch bedeutsam (abhängig von Sitz und Größe).

Symptome

• Meist Schmerzen im Oberbauch mit Ausstrahlen in den Rücken
• Gelegentlich Fieber, Gewichtsverlust
• Selten Magenausgangsstenose (Druck auf Duodenum) oder Cholestase (Druck auf D. choledochus)
• Bei größeren Zysten palpabler, leicht prall elastischer Oberbauchtumor

Diagnostik

• Labor: häufig Leukozytose, sonst unspezifisch
• Bei Verdacht auf Pankreaszyste(n) Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie, Endosonographie
• Magen-Darm-Passage: Erkennung von Verdrängungen benachbarter Organe wie Duodenum, Magen, Kolon (Pelotteneffekte!)
• Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP): entweder präoperativ zur Planung des operativen Vorgehens, zur zytologischen Diagnostik oder zur endoskopischen Zystendrainage! In allen genannten Fällen auch ultraschallgezielte oder endosonographisch gezielte Punktion erwägen.

Komplikationen

• Infektion (Fieber, Leukozytose)
• Ruptur
• Blutung in die Zyste

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